Questionnaire — Permis de travail

Objet de votre demande

Service demandé *Langue de service souhaitée *IUC / UCI, si connuExpliquez brièvement votre objectif

Nom de famille *Prénom(s) *

Nom complet tel qu’il figure au passeport *

Avez-vous déjà utilisé un autre nom? Non Oui

Autres noms utilisés, s’il y a lieu

Date de naissance *Citoyenneté *

Ville et pays de naissance *État matrimonial *

Nom et date de naissance du conjoint, s’il y a lieu

Avez-vous déjà été marié(e) ou en union de fait? Non Oui

Courriel *Téléphone *

Adresse résidentielle complète *Adresse postale, si différente

Numéro de passeport *Pays de délivrance *

Date de délivrance *Date d’expiration *

Pièce d’identité nationale (type, numéro, pays), s’il y a lieu

Êtes-vous résident permanent des États-Unis? Non Oui

Statut actuel *

Date d’expiration du statutNuméro du document actuel

Première entrée au CanadaLieu de première entrée

Raison de la première entrée au Canada

Dernière entrée au CanadaLieu de dernière entrée

Résidences au cours des 5 dernières années

Type de permis recherché *Nom et adresse de l’employeur prévuTitre du poste et principales fonctionsLieu prévu de l’emploi

Date de début prévueDate de fin prévue

Numéro d’EIMT ou numéro d’offre d’emploi, s’il y a lieuCAQ ou certificat de désignation provinciale, s’il y a lieu

Avez-vous fait des études postsecondaires? Non Oui

Études postsecondaires récentesHistorique d’emploi des 10 dernières années *

Répondez avec exactitude. Si vous répondez « Oui », donnez les dates, les lieux et une explication.

Avez-vous eu une maladie grave, un trouble nécessitant des services sociaux ou des soins importants? Non Oui

Êtes-vous resté au Canada après l’expiration de votre statut, ou avez-vous travaillé ou étudié sans autorisation? Non Oui

Un visa ou un permis vous a-t-il déjà été refusé, ou vous a-t-on demandé de quitter un pays? Non Oui

Avez-vous déjà demandé à entrer ou à demeurer au Canada? Non Oui

Avez-vous déjà été arrêté, accusé ou reconnu coupable d’une infraction? Non Oui

Avez-vous servi dans une armée, une milice, un service de renseignement ou un corps de police? Non Oui

Avez-vous été membre d’une organisation ayant utilisé ou prôné la violence, ou participé à des actes de mauvais traitements? Non Oui

Précisions pour toute réponse « Oui »

Avant d’envoyer